La riabilitazione perineale consiste in una “ri-programmazione sensitivo-motoria”, finalizzata a riattivare l’armonizzazione dei movimenti della muscolatura pelvica. Si può definire come un cocktail di tecniche non chirurgiche o farmacologiche che hanno l’obiettivo di correggere le molteplici disfunzioni che possono esistere a livello del pavimento pelvico. Il pavimento pelvico è formato da un insieme di muscoli che chiudono il bacino in basso, costituendo un pavimento anteriore, che coinvolge l’apparato urinario e la vagina nella donna, ed un pavimento posteriore che coinvolge l’ano-retto. Il perineo viene definito come un organo dinamico che deve contrastare l’aumento di pressione addominale che si verifica in molti atti della vita quotidiana: sollevamento di pesi, ponzamenti forzati (stitichezza), durante la gravidanza ed il parto, con la tosse etc…
Sono molte le patologie che giovano dei trattamenti riabilitativi : patologie perianali, trattamenti chirurgici, trattamenti urologici. Ovvero tutte quelle patologie che possono determinare un incoordinamento (disinergia) dei muscoli del pavimento pelvico
Essa può essere di notevole giovamento nella sindrome da ostruita defecazione ed in particolare in caso di ipertono sfinteriale, dissinergia addomino-perineale, sindrome del perineo discendente, e ridotta sensibilità rettale.
La dissinergia del pavimento pelvico rappresenta il target per il trattamento riabilitativo nei pazienti affetti da sindrome da ostruita defecazione associata a prolasso rettale.
Il trattamento riabilitativo è un valido supporto, anche in quei casi in cui è previsto un approccio chirurgico per la risoluzione della patologia.
Il termine biofeedback (BFB) si riferisce a teorie e tecniche che utilizzano strumenti atti a rilevare e rendere percepibile al paziente funzioni fisiologiche involontarie. E’ una tecnica di condizionamento neuromuscolare, che permette una rieducazione motoria sfinteriale e sensitiva rettale Si utilizza uno strumento computerizzato.
Le situazioni trattabili mediante l’applicazione del BFB sono:
• la mancata percezione degli stimoli volumetrici evacuatori. In questo caso la rieducazione permetterà al paziente di riconoscere lo stimolo evacuativo;
• il mancato sinergismo funzionale con assenza di rilasciamento sfinterico. La terapia è volta alla rieducazione del muscolo sfintere anale esterno.
Le tecniche di BFB più impiegate nella rieducazione del pavimento pelvico sono:
• BFB con manometria anorettale: mostra le pressioni a livello sfinteriale permettendo una rieducazione motoria muscolare.
• BFB con elettromiografia di superficie: mostra l’attività elettrica della muscolatura perineale, di quella agonista (adduttori e glutei) ed antagonista (addominali). Ciò permette al paziente di rieducare non solo l’attività motoria perineale ma anche la coordinazione con gli altri gruppi muscolari.
L’impiego dell’elettrostimolazione applicata al perineo si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi:
- La presa di coscinza del pavimento pelvico: il paziente percepisce la contrazione (passiva) e ciò lo aiuta nell’identificazione del muscolo;
- Il miglioramento del tono-trofismo e della forza muscolare;
- Miglioramento della coordinazione retto-anale;
- Normalizzazione della sensibilità rettale;
- Modulazione dei riflessi neurali sacrali.
La Chinesiterapia pelviperineale (CPP) è una tecnica di riabilitazione attiva il cui ruolo nella correzione delle disfunzioni del pavimento pelvico è fondamentale in quanto consiste in una riprogrammazione sensitivo-motoria che coinvolge la muscolatura e il sistema nervoso periferico e centrale. Occupa un posto importante nell’ambito della riabilitazione colon-proctologica e generalmente si affianca al Biofeedback ed alla stimolazione elettrica funzionale all’interno di un piano di trattamento sequenziale.
L’ambiente in cui si svolge la seduta riabilitativa deve essere confortevole e privo di stimoli esterni al fine di raggiungere il rilassamento psicofisico e la concentrazione necessari. La sedute riabilitative vanno eseguite circa due volte/settimana con durata di circa 45-60 minuti ognuna: in media sono necessarie 2-3 sedute per ottenere un rapido miglioramento della soglia di sensibilità agli stimoli; 8-10 per incrementare la prestazione del muscolo sfintere esterno. Poiché i risultati ottenuti possono decadere con il tempo, è consigliabile praticare due-quattro sedute di consolidamento ogni quattro-cinque mesi.
Quando le terapie di riabilitazione più conservative falliscono è indicata la:
NEUROMODULAZIONE SACRALE
La neuromodulazione sacrale è applicata nei disturbi cronici della minzione e della defecazione (l’incontinenza da urgenza; la sindrome da urgenza/frequenza; la ritenzione non ostruttiva; l’incontinenza fecale e il dolore pelvico cronico). Questa tecnica chirurgica (applicazione di un “pace-maker” ) modula le vie riflesse che controllano l’attività del retto, dei muscoli vescicali, del pavimento pelvico e degli sfinteri.
Le risposte motorie alla neuromodulazione sacrale si riassumono in questo modo:
- innervazione S2: consente la contrazione dello sfintere anale e degli elevatori anali oltre alla rotazione della gamba e alla flessione del piede.
- innervazione S3: consente la contrazione “a soffietto” dell’ano e la flessione dell’alluce.
- innervazione S4: consente la contrazione “a clamp” dell’ano.