Una tecnica chirurgica universalmente riconosciuta come quella in grado di risolvere tutta la patologia emorroidaria non esiste. La cura più idonea della malattia emorroidaria è strettamente connessa con il grado della malattia. La terapia chirurgica più idonea, deve inoltre garantire la guarigione, assicurando al tempo stesso la radicalità del trattamento, riduzione e/o assenza di complicanze e, una più rapida ripresa funzionale.
Possiamo, quindi, inequivocalmente affermare che i primi 2 gradi della patologia emorroidaria possano essere risolte quasi esclusivamente con una terapia igienico-alimentare-comportamentale, ove si escludano, anche, in questi gradi l’inorgenza di sintomatologia come il sanguinamento, il dolore ed il prolasso. In queste evenienze anche un II grado può e deve essere trattato con un approccio chirurgico, approccio per lo più esclusivamente affidato ad una tecnica chirurgica.
Le tecniche chirurgiche più adottate dalla maggioranza degli autori si distinguono in tre grandi gruppi:
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Emorroidectomie Aperte;
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Emorroidectomie Semichiuse e Chiuse;
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Correzione del Prolasso mucoso.
A questi 3 gruppi , oggi, si affianca un’altra tecnica volta a trattare in modo prioritario i soggetti affetti da sanguinamento, indipendentemente dalla Classificazione della Malattia Emorroidaria.
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Emorroidectomia con THD
Intervento capostipite di questo gruppo è l’Emorroidectomia sec. Milligan Morgan, intervento descritto la prima volta nel 1937, ed ancora molto praticato da innumerevoli chirurghi. A questa tecnica di base, sono state apportate molte varianti, alcune validissime, di cui parleremo in seguito. L’intervento consiste nell’asportazione dei noduli emorroidari mediante l’uso delle forbici, con legatura alla base dei peduncoli emorroidari.
La tecnica consiste in una incisione a V partendo dalla cute perianale e prosegue con la dissezione della mucosa e del plesso artero-venoso sino alla linea pettinea;Di solito si effettua l’exeresi dei 3 pacchetti emorroidari principali, situati ad ore “3”, “7” e “11”, si procede quindi, passando un punto trasfisso alla base del lembo scollato, all’altezza della linea pettinea, che viene annodato.

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All’asportazione di questi noduli, residuano delle ferite chirurgiche perianali, che per evitare infezioni, conseguenti al passaggio delle feci, vengono lasciate aperte per chiusura in seconda intenzione. Importante ed essenziale per evitare future complicanze, è il rispetto dei “ponti mucosi”, per evitare future stenosi.
A volte, nei casi in cui esista un peduncolo accessorio, si procede sempre all’emorroidectomia con stessa tecnica del peduncolo, ma attuando la modifica proposta da Arnoux. A fine intervento, pertanto, i ponti mucosi di sicurezza, daranno l’aspetto di un trifoglio o di un quadrifoglio.
Oltre alla complicanza della stenosi, questa tecnica è gravata da un importante dolore post operatorio, si a causa delle ferite residue aperte, sia soprattutto conseguente del “tragitto” operatorio, che viene effettuato nella zona di mucosa innervata.
Questa tecnica, negli anni, è stata modificata utilizzando nella dissezione strumenti chirurgici diversi dalle classiche forbici introdotte da Milligan e Morgan, fra cui citiamo:
- La lama di bisturi;
- l’ Elettrocoaugulazione, sec. Philips,
- il Laser (CO2 o YAG Laser),
- gli Ultrasuoni ( Ultracision)
- la Radiofrequenza (LigaSure)
Noi ci soffermeremo sulla Tecnica effettuata con il LigaSureEmorroidectomia aperta, sec. Millagan e Morgan, con LigaSure
Il LIGASURE è uno strumento a Radiofrequenza, che consente di tagliare e coagulare i tessuti in modo poco traumatico, mediante l’emissione di onde ad alta frequenza che vengono applicate sulle strutture anatomiche mediante un elettrodo chirurgico. Lo strumento riesce a “sigillare”, attraverso una sintesi diretta sui tessuti, vasi sino ad un calibro di 7 mm. A differenza del bisturi elettrico, tale strumento lavora a basse temperature, di solito inferiori ad 80°, e conseguentemente arreca un minimo danno tissutale,perché la propagazione termica nei tessuti circostanti è minima, senza creare necrosi. Con il Ligasure si ha una fusione permanente del collagene e dell’elastina presenti nella parete del vaso, sintetizzando il vaso interessato. Non è più necessario, pertanto, apporre un punto di sutura alla base del gavocciolo emorroidario. Per questo motivo, il taglio che si ottiene risulta molto delicato, privo di sanguinamento e di danni da calore ai tessuti circostanti.
I vantaggi con l’utilizzo di questo strumento, sono legati a:
- Riduzione del dolore post operatorio;
- Più rapida guarigione delle ferite post operatorie;
- Riduzione del sanguinamento post operatorio;
- Riduzione dei tempi operatori
E’ la tecnica di Parks, introdotta nel 1956, consiste in un’Emorroidectomia sottomucosa con legatura alta. La tecnica viene eseguita interamente all’interno del canale anale, dissecando il gavocciolo emorroidario fino al margine del canale anale. .I vantaggi di questa tecnica sono costituiti da un minor dolore post operatorio, in una riduzione delle zone cruentate con un minor rischio di stenosi.Gli svantaggi sono dati dalla difficoltà tecnica di separare il gavocciolo emorroidario dalla mucosa, con un sanguinamento importante a volte anche copioso, ma soprattutto da una maggior percentuale di recidive rispetto alla Tecnica aperta di Milligan e Morgan.

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In questo gruppo esistono molte tecniche, ma quella che ne fa da padrone è L’Emorroidectomia sec. Ferguson introdotta nel 1959.
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E’ una tecnica ancora molto diffusa negli Stati Uniti, Tecnicamente si afferra con una pinza l’apice cutaneo del gavocciolo emorroidario, lo si delimita con 2 incisioni radiali e se ne pratica lo scollamento cutaneo-mucoso.
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Giunti all’apice del gavocciolo lo si trafigge con un punto e lo si reseca. Con lo stesso punto con cui si è trasfisso il gavocciolo si effettua la sutura di tutta la breccia chirurgica. Residuano 3 ferite radiali ano-perineali a forma di Y |
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Anche in questa tecnica sono state apportate delle modifiche tecniche, fra cui un gruppo dell’Ospedale di Messina , ha introdotto l’uso del Ligasure per effettuarla. E’stato fatto un trial di confronto con altre tecniche fra cui M.M. e Longo, e gli AA non hanno riscontrato le pur minime complicanze rispetto alle altre tecniche, riscontrando, inoltre un buon confort del paziente nel post operatorio.
Altri AA hanno fatto uno studio comparativo di risultati e complicanze fra Emorroidectomie Chiuse ed aperte, concludendo, che, anche se lavori prospettici in letteratura di questa tipologia ne esistono pochi, non ci sono sostanziali differenze fra le 2 tecniche
Oltre a queste Tecniche, brevemente descritte, considerate ancora oggi abbastanza diffuse fra i Chirurghi di tutto il Mondo, ne esistono altre, che, anche se per breve periodo hanno avuto il loro fulgore:
- Emorroidectomia sec. Whitehead: (1882): Si tratta di un metodo radicale, che si prefigge di asportare , insieme ad un cilindro di mucosa rettale distale, tutto il plesso emorroidario patologico.Tecnica ormai in disuso, per le sue complicanze, fra cui: Stenosi cicatrizziali ed Ectropion della mucosa, oltre ad una abbondante perdita ematica durante la sua esecuzione.
- A.B. Mitchel (1903): escissione dei gavoccioli emorroidari con clampaggio alla base, che comprendeva sia la mucosa che la zona cutanea;
- Earle (1911), modificò la tecnica precedente, tagliando subito la cute e preparando il gavocciolo emorroidario che veniva clampato e suturato;
- Lord (1968): propose una divulsione forzata dell’ano per rompere le bande fibrose dell’ano. Tale tecnica determinava : fissurazione della mucosa anale e perianale; prolasso mucoso; incontinenza anale.
Nell’evoluzione fisiopatologia della Malattia Emorroidaria,alcuni studi hanno dimostrato che le Emorroidi sono dovute non tanto all’Iperplasia Venosa, quanto soprattutto alla frammentazione del tessuto muscolare e connettivo di sostegno, che determina il prolasso della mucosa anale e del plesso sottomucoso. Tale Prolasso determina un difficoltoso ritorno venoso, ed è la causa predisponente dell’edema e della trombosi .
Partendo da questi presupposti fisiopatologici A.Longo (1993), propose l’intervento di correzione del Prolasso Muco-Emorroidario, mediante una suturatrice meccanica circolare da 33 mm.Tale lavoro iniziale fù pubblicato dall’Autore nel 1998.
Con questa tecnica, veniva completamente stravolto il concetto dell’Emorroidectomia, che non era più volto all’eliminazione selettiva dei gavoccioli emorroidari, ma rivolto al corretto riposizionamento delle emorroidi nella loro sede anatomica fisiologica . Pertanto si veniva a ristabilire un corretto rapporto topografico fra mucosa anorettale, plesso emorroidario, anoderma ed apparato sfinteriale, con l’intento di ridurre la congestione venosa.
Si effettuava, quindi, con l’utilizzo della suturatrice meccanica, un vero “lifting”della mucosa e sottomucosa e l’interruzione dell’iperafflusso dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore, risolvendo, quindi, anche la sintomatologia emorragica dovuta all’iperaffusso arterioso degli spazi subepiteliali. Con il tempo, anche la componente emorroidaria esterna si risolve, sia per la progressiva diminuzione dell’apporto arterioso, che del miglioramento dello scarico venoso.
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I vantaggi di questa Tecnica,versus tecniche classiche di Emorroidectomia dopo una breve curva di apprendimento della tecnica sono:
- Riduzione del dolore post operatorio, riferito dai paziente dopo V.A.S, (visual analogic scale). Tale condizione è determinata dal fatto che la sutura muco-mucosa viene eseguita in una zona povera di recettori sensitivi;
- Rapida ripresa dell’Attività Lavorativa;
- Scarse complicanze maggiori;
- Assenza di Stenosi post operatorie.
- Le complicanze di tale intervento sono sovrapponibili a quelle delle altre tecniche,e sono facilmente risolvibili. Ci possono essere complicanze più gravi (perforazioni del retto sepsi pelviche, fistole rettovaginali), ma tali avvengono per lo più nella prima fase della curva di apprendimento, ed anche se a prima vista tale tecnica possa sembrare semplice nella sua esecuzione, è opportuno che i chirurghi che la eseguono, siano esperti coloproctologi.,
Altra Tecnica che stà assumendo valore importante per la risoluzione della Patologia Emorroidaria è la Dearterializzazione Emorroidaria Transanale (T.H.D.)
L’attuale tecnica prende spunto dall’Intervento di Morinaga introdotto nel 1995 e denominato HAL Doppler.
Il razionale di questa tecnica prende spunto dai Corpi Cavernosi descritti da Stelzner, dove l’autore dimostra che il sangue afferente alla Rete dei Corpi Cavernosi è esclusivamente proveniente dai rami terminali dell’arteria Emorroidaria Superiore.
Pertanto legando selettivamente i rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore, utilizzando una sonda Doppler, si riesce a risolvere uno dei più gravosi sintomi della patologia emorroidaria. Il sanguinamento.
Tecnicamente viene introdotto nel canale anale, uno speciale anoscopio fenestrato, al cui apice è stata collocata una sonda Doppler, deputata al rilevamento del flusso dell’arteria emorroidaria superiore. Fatto ciò viene effettuata la stura direttamente sul gavocciolo emorroidario sanguinante.. Solitamente si effettuano 6 suture, nei punti anatomici dove sono presenti i rami terminali dell’arteria emorroidaria ( in modo schematico vengono legati i rami ad ore “1”-“3”-“5”-“7”-“9”-“11”
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