Le Emorroidi rappresentano una patologia frequentissima nei paesi industrializzati, arrivando ad interessare il 50% della popolazione. Colpiscono con maggior frequenza una fascia di età compresa fra i 40 ed i 60 anni. La frequenza è maggiore nel sesso femminile, conseguente agli aumenti pressori della gravidanza.
Le emorroidi sono vasi sanguigni venosi che trasportano il sangue refluo dal canale anale.
Sono considerate come dei cuscinetti venosi che hanno la funzione di rendere elastico il canale anale e provvedere, insieme agli sfinteri, alla continenza delle feci. Sono quindi importanti strutture anatomiche.
Esistono varie teorie patogenetiche per spiegare il perché si instaura una patologia Emorroidaria:
Teoria della Varicosità Venosa: Le Emorroidi sono delle dilatazioni varicose congenite;
Teoria dell’Iperplasia Vascolare: Altra teoria postula che si viene ad instaurare una iperplasia di sangue per un’anomala ed esagerata apertura dell’anastomosi artero-venose dei plessi emorroidari;
Teoria dello “Scivolamento Anale”: Thomson dimostrò oltre all’esistenza delle anastomosi artero venose descritte da Stelzner , anche la chiara evidenza di fibre muscolari lisce, presenti nella sottomucosa. Lo sfiancamento di queste strutture determinerebbe una discesa della linea pettinea, ed ostacolato deflusso venoso determinato dai gavoccioli prolassanti. Causa scatenante di questa lassità e discesa verso il basso, sarebbe determinata da uno sfiancamento progressivo del muscolo di Treitz, determinato da stipsi e/o abitudine allo sforzo prolungato durante la defecazione.
La lassità del tessuto nel quale si trovano i vasi sanguigni, associata a fattori predisponenti e scatenanti (di cui parleremo in seguito) possono determinare la formazione dei gavoccioli emorroidari. i quali possono infiammarsi, trombizzarsi e causare una sindrome algica, producendo i sintomi caratteristici della malattia emorroidaria.
In base alla loro localizzazione si distinguono due tipi di emorroidi:
Le emorroidi interne si formano all’interno del canale e normalmente non sono visibili.
Le emorroidi esterne si sviluppano vicino all’ano e sono coperte da una cute molto sensibile.
Qualora si formi un coagulo in una delle emorroidi esterne, si viene a sviluppare un rigonfiamento molto dolente (trombosi emorroidaria). La trombosi viene avvertita dal paziente come un gonfiore duro alla palpazione e molto dolente. Può sanguinare solo se si rompe.
Sono state proposte innumerevoli classificazioni per la patologia emorroidaria, noi ci riferiamo a quella classica di Goligher, che suddivide la Malattia Emorroidaria in 4 gradi:
I grado – modeste dilatazioni del canale anale, completamente interne, che raramente danno sanguinamento.
II grado – emorroidi che fuoriescono dal bordo anale all’atto della defecazione e poi rientrano spontaneamente
III grado – quando i gavoccioli venosi, dopo la defecazione, fuoriescono dal canale anale e devono essere ridotte manualmente all’interno del canale anale. Si comincia a presentare il prolasso mucoso.
IV grado –Si evidenzia un prolasso stabile, le emorroidi quando fuoriescono dal canale anale, non rientrano e rimangono sempre fuori.
Fra le cause scatenanti una patologia emorroidaria, sembra certo esistere una certa predisposizione riferibile alla ereditarietà, alla familiarità e alla costituzione, per cui una persona é più facilmente soggetta di un’altra a manifestare il quadro patologico. Nei casi avanzati della malattia è sempre presente un prolasso della mucosa rettale che determina la discesa delle emorroidi. Un soggetto con storia familiare di emorroidi, ha un rischio di malattia aumentato fino a tre volte. E’ probabile che la familiarità agirebbe per tramite di una mutaziome genetica.
Pertanto su questi soggetti è facile che fattori predisponenti possano causare lo stato di malattia. Fra questi ne citeremo alcuni dei più importanti:
• Alimentazione: una dieta senza scorie, favorisce la stipsi, e di conseguenza indurrebbe l’insorgenza delle emorroidi. Alcune sostanze alimentari irritanti sono chiamate in causa nello scatenare una crisi emorroidaria: alcool (soprattutto vino rosso e birra), spezie, cacao, cibi piccanti,crostacei, pomodori freschi ecc.
• Alvo Stitico: Il passaggio di feci dure e voluminose, associato ad uno sforzo ripetuto e prolungato, determina una distensione delle vene emorroidarie
• La diarrea : provoca uno stato di irritazione della mucosa che si ripercuote sulla parete dei plessi venosi. Lo stesso dicasi con uso prolungato e frequente di lassativi irritanti, non di massa.
• Errate abitudini defecatorie possono risultare egualmente dannose. L’abitudine giornaliera di prolungare la seduta sul water può determinare un maggior scivolamento della mucosa rettale ed essere responsabile dell’instaurarsi di un prolasso mucoso.
• Posizione abituale: lavori sedentari in posizione seduta o che obblighino troppo alla stazione eretta possono provocare uno stato di aumentata pressione nelle vene emorroidarie o per gravità o per difficoltoso scarico venoso.
• Sport particolari: equitazione, motociclismo, sollevamento pesi, body building, ciclismo, possono provocare traumatismi continui, mal sopportati dalle strutture di sostegno del canale anale. Anche se con diversa modalità, una ridotta attività fisica può portare ad un aumento di peso ponderale, che si ripercuoterà sull’atto defecatorio e di conseguenza potrà determinare l’insorgenza di una malattia emorroidaria.
• Fattori endocrino-genitali: assunzione di ormoni, pillola anticoncezionale ecc. possono influire sulle crisi emorroidarie facilitandone gli episodi acuti. Particolari momenti del ciclo mestruale possono facilitare l’insorgenza di nuove crisi (ovulazione, mestruazione).
Il sintomo più frequente ed allarmante per il paziente, che porta spesso a rivolgersi dal medico è il Sanguinamento. Spesso il paziente sottovaluta gli altri sintomi, di seguito indicati, che caratterizzano la Malattia Emorroidaria.
E’ IMPORTANTE sfatare un mito: Il sangue rosso vivo NON è esclusivo solo della malattia emorroidaria, ma è un sintomo, invece comune ad altre malattie anali spesso più gravi.
Gli altri sintomi delle Emorroidi sono:
• Sensazione di peso
• Prurito
• Bruciore
• Dolore locale
• Emissione di Muco
• Prolasso
• Tenesmo
Come procede il medico a formulare una Diagnosi di Emorroidi?
Quando il paziente affetto da Malattia Emorroidaria, si rivolge dal medico, la visita per definire il Grado delle Emorroidi consiste in:
• Visita Medica con Raccolta della Storia dell’insorgenza della Malattia;
• Esame clinico esterno ed Interno;
• Anoscopia e/o Rettoscopia;
• Eventuale Colonscopia
La cura più idonea della malattia emorroidaria è strettamente connessa con il grado della malattia stessa. Possiamo affermare che i primi 2 gradi della patologia emorroidaria possano essere risolte quasi esclusivamente con una terapia igienico-alimentare-comportamentale, ove si escludano, anche, in questi gradi l’insorgenza di sintomatologia come il sanguinamento, il dolore ed il prolasso. In queste evenienze anche un II grado può e deve essere trattato con un approccio chirurgico, approccio per lo più esclusivamente affidato ad una tecnica chirurgica.
Trattamento 1° GRADO:
E’ esclusivamente di pertinenza Igienico-Dietetica, ovvero: Aumento dell’Attività Fisica e Dieta Ricca di Fibre e Scorie. A volte, si può aggiungere una terapia medica di farmaci flebotonici e/o di pomate locali
Trattamento 2° GRADO:
Il Trattamento di scelta in questo Grado è la LEGATURA ELASTICA, trattamento ambulatoriale, che non causa dolore al paziente all’infuori di una sensazione di pesantezza che dura solo il giorno del trattamento. E’ una buona metodica, che se associata a trattamento igienico dietico può determinare un prolungato periodo di assenza di malattia. Quando le Emorroidi sono in fase sanguinante si può pensare, di associare alla legatura elastica un trattamento sclerotizzante. Nei casi più gravi, è indicata una Tecnica Chirurgica: il THD ( ovvero la legatura chirurgica dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore che si effettua sotto controllo doppler). Questa tecnica è indicata anche negli altri gradi (ne parleremo in seguito)
Trattamento 3° e 4° GRADO:
In questi stadi le Emorroidi possono essere trattate solo CHIRURGICAMENTE, ovvero con trattamenti eseguibili in Sala Operatoria, sia in di Day Surgery, sia in ricovero Ospedaliero:Di seguito parleremo delle Tecniche più diffuse:
Le tecniche chirurgiche più adottate dalla maggioranza degli autori si distinguono in tre grandi gruppi:
• Emorroidectomie Aperte;
• Emorroidectomie Chiuse;
• Dearterializzazione arterie emorroidarie con guida doppler (THD)
• Correzione del Prolasso mucoso