L’ODS viene definita in diversi modi e riguarda una serie di sintomi legati all’ espulsione delle feci, può essere funzionale o meccanica:
- cause di ODS funzionale sono l’iposensibilità rettale e le dissinergie del pavimento pelvico,.
- cause di ODS meccanica si riconoscono l’intussuscezione retto-rettale e retto-anale, il rettocele, il prolasso genitale, l’enterocele ed il sigmoidocele e, molto più frequentemente, l’associazione di due o più di questi quadri patologici.
Il tipico paziente affetto da ODS è un individuo di sesso femminile, che ha avuto molte gravidanze, che è stato sottoposto in precedenza a chirurgia pelvica (isterectomia, trattamento chirurgico del prolasso ginecologico o di patologie anorettali come le emorroidi), che lamenta una lunga storia di stipsi (vedi capitolo dedicato)
L’ODS comprende molte manifestazioni cliniche e può includere uno o più dei seguenti sintomi:
• eccesivo tempo passato in bagno per ottenere l’evacuazione con uno sforzo prolungato
• sensazione di incompleto svuotamento, talora associata a tenesmo (dolore gravativo a livello del perineo) e senso di rigonfiamento in vagina durante il ponzamento;
• evacuazione frammentata con feci dure a volte “caprine”
• dipendenza da lassativi e clisteri per ottenere l’evacuazione;
• necessità di assistenza manuale per iniziare l’evacuazione (digitazione e manovre transvaginali);
• dolore anorettale, fino all’insorgenza di ragade anale acuta a volte con sanguinamento;
• sensazione di prolasso anorettale.
• incontinenza paradossa o vera, da alterazioni neurologiche o traumatismi sfinteriali soprattutto nel caso di impiego da parte del paziente di manovre digitali per consentire l’evacuazione.
Schematizzando, l’ODS può essere dovuta a:
• diminuita sensibilità rettale ( megaretto, grande rettocele,neuropatia del n. pudendo, diabete mellito)
• ostruzione funzionale: megacolon o malattia di Hirshsprung
• dissipazione del vettore di forza: rettocele , perineo discendente, prolasso rettale a tutto spessore
• ostruzione meccanica: intussuscezione, prolasso rettale a tutto spessore, enterocele o sigmoidocele, prolasso uterino
• dissinergia pelvi-perineale: è un disordine funzionale che si manifesta con un incremento della pressione endoanale, associato a difficoltà di svuotamento del retto da anormale coordinazione rettoanale. Può essere efficacemente trattato mediante terapia riabilitativa
Per chiarire i meccanismi dinamici che determinano i disturbi legati alla defecazione e il significato clinico delle varie anomalie morfologiche, fondamentale è stato il ricorso alla cinedefecografia dinamica, la quale mostra che, a retto pieno e durante il ponzamento, il prolasso si distende, aprendo così il lume rettale, con tre meccanismi base:
• il prolasso può allungarsi in senso trasversale, formando un rettocele
• il prolasso può allungarsi in senso longitudinale, mediante iperdiscesa del perineo
• il prolasso può essere ridotto per espulsione verso l’esterno.
I primi due meccanismi sono più diffusi nelle donne e ciò può spiegare l’alta incidenza del rettocele nel sesso femminile; il terzo meccanismo è più diffuso nei pazienti di sesso maschile, in cui il prolasso retto-anale ed emorroidario è più frequente e comune.
La defecazione si determina per:
• compressione estrinseca del retto (orizzontalizzazione della vagina e discesa del Douglas);
• riduzione e compressione del volume interno del retto (invaginazione del retto).
La sensazione di incapacità di evacuare le feci induce un incremento dello sforzo evacuativo (strainig). L’aumento di pressione addominale porta alla discesa del peritoneo pelvico, il Douglas si approfondisce o, più di rado, si forma un enterocele o un sigmoidocele.
L’ODS da Ostruzione meccanica riconosce nel prolasso del retto distale la sua causa primitiva. Il prolasso mucoso, l’intussuscezione ed il prolasso rettale esterno sono tre quadri evolutivi che coinvolgono, con gravità crescente, la parete rettale.
Meccanismo fisiopatologico dell’ODS. A. Longo
Deve essere accurata e completa, sia colonproctologica che uroginecologica. Essa deve essere rivolta ad indagare:
• modalità d’esordio della sintomatologia (una stipsi cronica, refrattaria alle modificazioni dietetiche o ai lassativi, eventualmente associata all’abitudine di facilitare l’evacuazione con manovre manuali, è suggestiva di un disordine funzionale);
• durata e gravità della sintomatologia; presenza di eventi precipitanti (gravidanze, traumatismi perineali e/o pregressi interventi chirurgici, soprattutto pelvici);
• presenza di associati disturbi della minzione e/o della sfera sessuale;
• terapie in atto e pregresse (uso abituale di lassativi);
• abitudini alimentari ed evacuatorie
Sono dei test somministrati al paziente per valutare la gravità della sindrome da ostruita defecazione. Ad ogni domanda corrisponde un punteggio. Il valore numerico finale indica la gravità della malattia. I più utilizzati sono: Wexner score e Longo score.
La visita proctologica, attraverso le canoniche fasi dell’ispezione, dell’esplorazione rettale e dell’ano-rettoscopia (Visita Proctologica) , è il momento fondamentale dell’esame obiettivo nella diagnosi di defecazione ostruita.
Per giungere ad una corretta diagnosi della stipsi e delle alterazioni pelviche associate, tale da indirizzare verso la scelta terapeutica più idonea, sia essa conservativa, chirurgica o mista, è indispensabile procedere, sulla base dei dati raccolti nella prima fase dell’iter diagnostico, ad una scelta razionale delle indagini strumentali cui sottoporre il paziente affetto da ODS.
I principali accertamenti diagnostici da effettuare sono:
- Ano – Rettoscopia
- Rettosigmoidocolonscopia
- Rx Defecografia e Defeco RM
- Ecografia Transrettale con sonda rotante a 360°
- Manometria Ano-rettale
- Tempi di transito colico
- Elettromiografia
Il trattamento chirurgico della sindrome da ostruita defecazione deve essere volto a risolvere sia il rettocele che l’intussuscezione retto anale (suoi sintomi predominanti). In letteratura esiste un’ampia gamma di tecniche, testimonianza della loro limitata efficacia, in quanto volte, nella maggior parte dei casi, a correggere esclusivamente il difetto anatomico; nessuna di esse tratta la ridondanza del retto distale, ovvero normalizzare l’anatomia del canale anale in modo da “disostruire” il passaggio delle feci. L’intervento più utile in questo caso è denominato S.T.A.R.R. (Stapled transanale rectal resection)